在政策文件如雪花般下发的当下，中国医改已逐渐进入实实在在的深水区，不少专家曾断言，2017年，是中国医改取得实质性进展的一年，而在各种政策的“围剿”下，今年公立医院的日子可能会更难过了。

一、取消药品加成：公立医院陷入困境

在近日两会记者会上，国务院医改办主任王贺胜明确表示，今年将全面推开公立医院的综合改革，全部取消药品加成。据不完全统计，预计今年将再次为群众节省药品费用600亿-700亿元。

也就是说，公立医院今年要砍下600多亿药品费用，一大批省会城市医院，以及一批地市级城市的大医院，将成为2017年药品零加成改革的对象！

零加成将给公立医院带来什么样的影响？也是在今年的两会上，曾担任南通大学附属医院副院长的全国人大代表刘璠坦言，以南通大学附属医院为例举例，实施药品“零差价”后，医院药品收入下降，部分医院政府补贴也没有到位，需要拿钱出来“贴补”医院药品“零差价”后损失的收入。

“作为产值20多个亿的一家三甲医院来说，药品零差价以后减少纯利润的缺口大约在1.5亿，这个缺口的亏损是6千万，通过各方渠道补偿2千万，（剩下的）从哪来？”零加成后因为补偿不到位，还存在4千万的缺口。刘璠直言，在这种情况下，给医护加薪是有困难的。

可见，如果补偿机制不到位，在全面取消药品加成的2017年，或将会有更多大型公立医院陷入困境。

二、分级诊疗：大型公立医院好日子要过去了！

2016年有一个词比较火，就是“医共体”，指的是“县域医疗服务共同体”。伴随着分级诊疗的推进，之前让大医院看不上的县医院一下子成了香饽饽。

广东省卫计委巡视员@波子哥-廖新波表示，大医院规模缩减势在必行，首先国家加大对县级医院财政投入，县域医院不断扩建和诊疗水平不断提升，对大医院将是釜底抽薪。

根据国家发改委最新出台的《全民健康保障工程建设规划》中明确，2017年起，不再安排中央预算内投资支持乡镇卫生院和村卫生室项目建设。那么钱主要投给谁呢？还是县医院！

不仅如此，国家给分级诊疗定了个不可思议的目标，仅仅在2017年，就要将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

而且，基层用药的持续放开，也直接冲击着大医院门诊量。如果大病都不出县了，慢性病患者买药不去大医院了，大医院的日子能好吗？

据了解，某直辖市全国知名三甲医院一内科科室患者数量比去年同期减少了近四分之一，开始和各地二级医院搞合作导流患者了。

三、最赚钱的检验科、影像科面临“独立”！

国家分级诊疗文件明确提出，将整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

可见，医学影像、医学检验、病理、血透、护理等科室第三方化已经是大势所趋。浙江更是已经发生了桐庐多家县级医院检验科被第三方化的探索。

众所周知，检验科、影像科可都是医院的主要赢利点，可以预见的这些科室第三方化将在未来几年里持续推进，公立医院因此导致的收入损失可以想象。

四、控费：按病种付费时代来袭！

上海市第一妇婴保健院原院长段涛曾说过，在按照项目收费的支付模式下，医疗费用的控制很难，医院特别是三甲公立医院都有做大做强的想法和冲动。所以在过去十几年里，三甲公立医院是疯狂的发展和扩张，床位动辄几千张，收入往往是几十个亿。

然而，这一情况持续不多久了！

2017年1月，国家发改委、卫计委、人社部联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》，部署各地全面推进按病种收费改革工作。

《通知》中公布了320个病种目录，多为目前临床路径较为规范、治疗效果明确的常见病和多发病，并明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。并要求，各地要进一步扩大按病种收费的病种数量。

文件甚至表示，要建立医疗机构按病种收费考核奖惩制度，将按病种收费纳入公立医疗机构绩效考核体系，强化监督评价和激励约束；各地区、各有关部门在改革中要加强组织领导，狠抓政策落实，确保改革取得实效。

如今，全国已有多个地方开始下发按病种付费文件，按病种付费将在全国强制性被推开。按项目付费时代快要结束了。也就是说，如何控制医疗费用的方案已经明确，且正在逐步实施。

在廖新波看来，在控费趋势下，大型医院受冲击更甚。药品、耗材零加成，技术的同质化，使创收空间正变得越来越小。

五、医生区域注册：多点执业合法化，医院管不了了！

2017年初，卫计委相继重磅发布新版《医师执业注册管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》，其中《医师执业注册管理办法》将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，执业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地点为县级行政区划，实现“一次注册、区域有效”。而《医疗机构管理条例实施细则》中删除在职医务人员不得开办诊所的限制。两大文件均于2017年4月1日开始施行。

实际上，此前国家一直鼓励的医生多点执业受制于多方面困境一直推进不顺，而这两大文件的出台为医生走出公立医院，多点执业提供了法律、政策上的保障，只要医生办理合法手续，公立医院没有资格加以阻拦。

多点执业合法化意味着什么？之前一些奔着医生去的患者，很可能会被医生们导流到多点执业的医院。因此，无论是普通患者还是特需医疗，公立医院都将面临着患者跟随医生流失的状况。

六、社会办医：向公立医院发起医患抢夺战！

年初贵阳医院科主任带团队及患者集体出走的事件，让医疗界甚至全社会一片哗然。

事实上，据一位知名专家看来，类似民营医院挖公立医院墙角的情况正在呈现星火燎原之势。

因为一年就新成立一两千家民营医院，医生，特别是三甲医院的医生正在成为抢手人才。

以广东一家连锁诊所为例，就一口气挖了一批大三甲的骨干医生，导致一家知名三甲医院儿科主任直呼医生被挖跑了，夜间急诊被迫关闭。以贵航贵阳医院为例，仅2016年就被贵阳六院挖走100多名医护。

骨干医生都被挖走了，患者资源自然也会流失，医院的经营状况不会受到影响？才怪！

七、公立医院或将减薪，甚至裁员？

据悉，虽然不少大医院还不至于收不抵支，出现真正的亏损，但湘雅医院院长孙虹还是无奈地表示，为了保证医务人员待遇不下降，医院决定削减2017年的设备购置费用5000万元，医院的发展或受到影响。

也就是说，目前对于一些家底较厚的大型公立医院来说，不论是裁员还是减薪，还都没惨到那一步。

但事实上，对于一些大城市的二级公立医院来说情况并不乐观。一位一线城市二甲综合性医院院长接受媒体采访时表示，随着取消以药养医改革的推进，将使得药品收入大幅度下降，可能没法再给医生们发年终奖了。

不仅如此，他还表示“适当缩减内科等以药养医核心部门的规模，更多将医院资源往骨科外科等非以药养医部门倾斜”；并预言在未来“很多内科医生及药剂师将面临被淘汰的危机。”

可见，公立医院革或将真的要伤筋动骨了！